Come incide il cervello negli errori dei medici

7 apr. [Huffingtonpost.it] Con 32mila errori l'anno, 30mila denunce e relative richieste di risarcimento delle quali 15mila finiscono in tribunale e 14mila decessi dovuti a cure incongrue gli errori medici o causati da carenze organizzative della sanità sono un tema molto scottante per l'opinione pubblica. Basti pensare che gli errori medici provocano più morti degli incidenti stradali, dicono le statistiche, causando una scia di morti evitabili e di sgradevoli complicazioni tra qui reinterventi e riospedalizzazioni l'anno. Tra i diversi imputati: imperizia, negligenza, carenze organizzative, stanchezza, richiesta di esami non appropriati, errori diagnostici. Alla ricerca di cause e rimedi del rischio clinico è stato ipotizzato il coinvolgimento di alcuni meccanismi cognitivi resi noti dal Premio Nobel Daniel Kahnemann. In soldoni il nostro cervello tenderebbe a prediligere scorciatoie e automatismi che traggono in inganno e ci fanno sbagliare, mandando a quel paese la presunzione di razionalità dell'essere umano. Tanto che iniziano a sorgere corsi che aiutano i medici a conoscere gli "errori cognitivi" e riconoscerli nella speranza di riuscire ad evitarli oppure ad utilizzarli come strategie per migliorare la salute dei loro pazienti. Franco Aprà è Responsabile del Pronto Soccorso dell'Ospedale San Giovanni Bosco di Torino, e la medicina di urgenze è una delle specialità più a rischio di errore, ecco allora che in collaborazione con la Simeu la Società Italiana di Emergenza e Urgenza è docente di interessanti occasioni di formazione. Se è vero che 8 medici su 10 con almeno 20 anni di carriera "vantano" nel curriculum almeno una inchiesta per un presunto errore, è evidente che siano fortemente interessati ad evitarli. Ci abbiamo parlato: Rispetto agli errori medici nel complesso, quanti sono attribuibili a bias cognitivi? Nel 2007 se ne contavano circa 5mila l'anno, conferma? Queste stime sono sempre difficili e credo inaffidabili. Tuttavia è importante affermare che come in ogni attività umana gli errori sono presenti in medicina. Tra tutti gli errori in medicina si calcola che il 15-30% sono errori di ragionamento diagnostico. Negli ultimi decenni ci si era illusi che il miglioramento dei mezzi diagnostici (laboratorio e radiologia) avrebbero migliorato la nostra capacità diagnostica e diminuito gli errori. Sul primo punto ci sarebbe molto da dire ma non attiene al nostro argomento. Per quanto riguarda gli errori, questi non sono diminuiti con il miglioramento tecnologico, dimostrando che il problema è nel cervello dei medici, non nei mezzi che usano. L'attenzione è ritornata quindi ai meccanismi del pensiero. Voglio ricordare che gli errori cognitivi non sono quelli che si correggono "studiando di più" e "impegnandosi di più", come normalmente concludono i primari. Sono errori dovuti ai meccanismi del ragionamento intuitivo o del sistema 1 come l'hanno definito gli psicologi cognitivisti. Infatti il ragionamento razionale (o sistema 2) è molto faticoso e riservato a poche attività. Il sistema 1, automatico, è quello che nella stragrande maggioranza dei casi ci permette di risolvere problemi anche complessi. Nei rari casi in cui questo ragionamento non funziona andiamo incontro ad errori. Ci sono reparti e contesti in cui l'errore di valutazione e i bias sono maggiormente in agguato? E quali sono i fattori che li aumentano? Che so, fatica? Turni troppo lunghi? Dobbiamo distinguere tra errori e danni: la maggior parte degli errori non portano a nessun danno per i pazienti e quindi non emergono. Viceversa gli errori di tipo cognitivo sono uniformemente diffusi perché lo strumento che usiamo è il cervello che usa il sistema 1 in maniera incredibilmente uniforme tra gli individui. Siccome non si trattata di errori di attenzione, questi non dipendono dalla stanchezza del medico o dell'infermiere. Viceversa è interessante notare che questi errori possono essere favoriti dall'ambiente in cui si lavora: programmi, moduli, check list, strumenti diagnostici ecc. sono tutti possibili fattori che influenzano grandemente il ragionamento. Progettando bene questi strumenti si possono ridurre gli errori di questo tipo. Con questo non voglio dire che non esistono gli errori dovuti alla fatica o a turni troppo lunghi, ma che trovano altre spiegazioni e soluzioni. Infatti è indispensabile che i turni di lavoro siano adeguati perché non vi siano fenomeni di affaticamento. Curiosamente queste precauzioni vengono prese in altri settori (controllori di volo, piloti, autisti, croupier) ma non in campo medico. Quali sono le reazioni dei medici rispetto agli errori in generale e a questi in particolare? In medicina non esiste una diffusa cultura dell'errore. Come ho detto prima, di solito lo si considera un problema personale. Si colpevolizza chi è rimasto con il cerino in mano, che spesso non è neppure il principale responsabile dell'errore: il medico bravo non sbaglia mai. In realtà non sbaglia, ovvero non ci si accorge che sbagli, solo il medico fortunato. A peggiorare la situazione c'è l'assurdità della rilevanza penale dell'errore medico, ormai abbandonata in quasi tutti i paesi occidentali. Questi due fattori rendono difficilissimo discutere di errori o almeno ammettere che gli errori esistano. Tuttavia, mentre tra i medici si comincia a parlare degli errori, la nostra società reagisce in maniera medioevale a tutti tentativi di cambiare la situazione (vedi le recenti polemiche delle associazioni nei pazienti ai tentativi di cambiare il quadro legislativo). Perché queste materie non sono ancora oggetto di insegnamento universitario? In realtà, come sempre in Italia, vi sono alcune interessanti esperienze, anche perché la letteratura scientifica risale ormai agli anni '70 e la produzione scientifica è in rapida crescita. Il problema più in generale è che l'attenzione del corso di laurea sui problemi di metodologia del ragionamento clinico è scarsa e sicuramente non sistematica. Quali sono gli errori cognitivi più frequenti e può darne una breve spiegazione del meccanismo? Sono stati descritti moltissimi meccanismi cognitivi che utilizziamo e che possono talvolta portarci ad un errore. Facciamo alcuni esempi. Possiamo parlare disponibilità quando le diagnosi che ipotizziamo sono quelle che abbiamo più facilmente in mente (perché sono quelle che vediamo più spesso, perché sono quelle più gravi, perché sono quelle per cui abbiamo fatto un grave errore, ecc.). Un esempio può essere la morte di Coppi: i medici che lo curarono non avevano la diagnosi di malaria nella loro "disponibilità", mentre un qualsiasi medico che lavora in regioni malariche avrebbe fatto la diagnosi rapidamente. Possiamo parlare di incorniciamento quando la presentazione della situazione che il malato, i parenti o un altro medico ci fanno, influenza le nostre successive decisioni. Tipico è il radiologo che viene influenzato dai quesiti diagnostici del medico che ha richiesto l'esame radiologico. Oppure di soddisfazione della ricerca quando troviamo un danno e non riusciamo a vedere altri danni. Tipico è nei pazienti traumatizzati in cui si vede la lesione più appariscente (ad esempio il trauma cranico) e non si riesce a trovare quella che può portare a morte il paziente (ad esempio la rottura di milza) Come possono essere evitati? Innanzitutto bisogna creare ambienti di lavoro che non favoriscano gli errori cognitivi con adeguati mezzi e una continua progettazione. Poi bisogna che i medici e gli infermieri abbiano una consolidata cultura sull'argomento per imparare a "conoscere sé stessi". Ad esempio ci sono categorie di pazienti in cui è più facile fare errori cognitivi oppure bisogna imparare a valorizzare gli elementi che distruggono le nostre ipotesi piuttosto che quelle che le confermano. Infine è importantissimo che medici e infermieri non lavorino in solitudine, ma imparino a discutere e prendere in considerazione le opinioni degli altri. Infine, come far capire ai pazienti che medici e medicina non sono infallibili? Questo è l'aspetto più interessante dal punto di vista sociale e culturale: il sistema 1 funziona anche nel cervello dei pazienti e dei loro parenti e quindi anche loro possono essere vittime di errori cognitivi o possono indurne.