La polmonite nel bambino
- 16 Feb 2015 alle 10:21:48
[SaluteInternazionale.info] La polmonite uccide circa un milione di bambini l’anno. Le nuove indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Minor necessità di terapia parenterale e di ricovero. Una gestione semplificata sulla base dell’evidenza scientifica.
La polmonite è ancora una causa rilevante di malattia e morte nel bambino sotto i 5 anni, nel mondo, seppure in misura minore che in passato: nel 1981 la polmonite ha causato circa 4 milioni di morti nei bambini, nel 2013 ancora più di un milione, circa un quinto di tutte le morti.
La maggior parte dei casi e delle morti avviene in paesi poveri, con sistemi sanitari cronicamente gravati da scarsità di personale, di strutture e di mezzi. In questi contesti l’utilizzo di protocolli semplici di diagnosi e terapia, basati sui segni clinici, utilizzabili anche da personale sanitario poco qualificato, ha permesso di abbattere la mortalità infantile. Un esempio sono le linee guida dell’Integrated Management of Childhood Illness (IMCI).
Alla luce degli studi più recenti, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha redatto nuove linee guida sulla classificazione e la terapia della polmonite nel bambino, introducendo significative novità rispetto alle precedenti.
La diagnosi di polmonite si basa ancora sul riscontro della tachipnea, la respirazione frequente, in un bambino con tosse o difficoltà respiratoria.
In assenza di segni di gravità viene consigliato un trattamento orale a domicilio.
Nelle precedenti linee guida il trattamento orale di prima linea raccomandato era il cotrimossazolo mentre nella nuova versione viene raccomandato l’uso dell’amoxicillina, che si è dimostrata più efficace. L’amoxicillina orale ha dimostrato un’efficacia paragonabile alla penicillina parenterale.
Il ricovero dovrebbe essere considerato in caso di peggioramento clinico dopo 2-3 giorni di terapia.
In passato il rientramento toracico al giugulo, intercostale e sottocostale (chest indrawing) era considerato un segno di gravità che doveva indurre a ricoverare il bambino per un trattamento parenterale, mentre secondo le nuove raccomandazioni anche i bambini con questo segno, e non altri segni di gravità, possono essere trattati a domicilio con l’amoxicillina orale.
L’amoxicillina viene consigliata in due somministrazioni al giorno per 5 giorni. Dosi elevate (80-90 mg/Kg al giorno) hanno dimostrato una maggior efficacia rispetto a dosi minori (45 mg/Kg al giorno). Nel caso di polmonite senza chest indrawing ed in un contesto a bassa prevalenza di infezione da HIV è possibile un trattamento di soli 3 giorni. Infatti, la rassegna di tre grandi studi per un totale di quasi 6.000 bambini con polmonite ha concluso che i risultati di una terapia di tre giorni erano sovrapponibili a quelli di una terapia di 5 giorni, sia in termini di successo clinico che di recidiva. Poiché l’uso delle polveri da sciogliere in acqua e delle compresse da adulti da dividere possono indurre errori nel dosaggio, esperti riuniti da OMS e UNICEF hanno indicato come la miglior formulazione le compresse orosolubili o simili (flexible solid oral dosage).
In caso di polmonite grave, qualora cioè sussistano altri criteri di gravità (cianosi, difficoltà ad alimentarsi, vomito, letargia, alterazioni dello stato di coscienza), viene consigliato un trattamento parenterale con penicillina o ampicillina in associazione a gentamicina. Il ceftriaxone è considerato un trattamento di seconda linea in caso di fallimento.
In caso di bambini con infezione da HIV, l’aggiunta del cotrimossazolo, nel sospetto di polmonite daPneumcystis jirovecii, è consigliato solo in bambini con meno di un anno, visto che i casi si concentrano in questa fascia di età.
Membri delle comunità, volontari opportunamente addestrati (community health workers), sono stati impiegati con successo in numerosi programmi sanitari: nel trattamento della malaria e delle elmintiasi, nelle campagne vaccinali, nella distribuzione delle zanzariere e anche nel trattamento della polmonite, compresa la polmonite con chest indrawing.
Queste nuove raccomandazioni possono avere una serie di vantaggi pratici. Semplificano la classificazione e il trattamento per gli operatori riducendo la possibilità di errore. Riportano la gestione di molti casi alla portata di personale anche poco qualificato. Riducono l’indicazione al ricovero lasciando il bambino e la mamma, che di solito lo assiste, nel loro ambiente, attenuando il disagio anche per gli altri bambini della famiglia, riducendo i costi per la famiglia e per il sistema sanitario.
Enrico Tagliaferri. Infettivologo. Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Risorse
La polmonite è ancora una causa rilevante di malattia e morte nel bambino sotto i 5 anni, nel mondo, seppure in misura minore che in passato: nel 1981 la polmonite ha causato circa 4 milioni di morti nei bambini, nel 2013 ancora più di un milione, circa un quinto di tutte le morti.
La maggior parte dei casi e delle morti avviene in paesi poveri, con sistemi sanitari cronicamente gravati da scarsità di personale, di strutture e di mezzi. In questi contesti l’utilizzo di protocolli semplici di diagnosi e terapia, basati sui segni clinici, utilizzabili anche da personale sanitario poco qualificato, ha permesso di abbattere la mortalità infantile. Un esempio sono le linee guida dell’Integrated Management of Childhood Illness (IMCI).
Alla luce degli studi più recenti, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha redatto nuove linee guida sulla classificazione e la terapia della polmonite nel bambino, introducendo significative novità rispetto alle precedenti.
La diagnosi di polmonite si basa ancora sul riscontro della tachipnea, la respirazione frequente, in un bambino con tosse o difficoltà respiratoria.
In assenza di segni di gravità viene consigliato un trattamento orale a domicilio.
Nelle precedenti linee guida il trattamento orale di prima linea raccomandato era il cotrimossazolo mentre nella nuova versione viene raccomandato l’uso dell’amoxicillina, che si è dimostrata più efficace. L’amoxicillina orale ha dimostrato un’efficacia paragonabile alla penicillina parenterale.
Il ricovero dovrebbe essere considerato in caso di peggioramento clinico dopo 2-3 giorni di terapia.
In passato il rientramento toracico al giugulo, intercostale e sottocostale (chest indrawing) era considerato un segno di gravità che doveva indurre a ricoverare il bambino per un trattamento parenterale, mentre secondo le nuove raccomandazioni anche i bambini con questo segno, e non altri segni di gravità, possono essere trattati a domicilio con l’amoxicillina orale.
L’amoxicillina viene consigliata in due somministrazioni al giorno per 5 giorni. Dosi elevate (80-90 mg/Kg al giorno) hanno dimostrato una maggior efficacia rispetto a dosi minori (45 mg/Kg al giorno). Nel caso di polmonite senza chest indrawing ed in un contesto a bassa prevalenza di infezione da HIV è possibile un trattamento di soli 3 giorni. Infatti, la rassegna di tre grandi studi per un totale di quasi 6.000 bambini con polmonite ha concluso che i risultati di una terapia di tre giorni erano sovrapponibili a quelli di una terapia di 5 giorni, sia in termini di successo clinico che di recidiva. Poiché l’uso delle polveri da sciogliere in acqua e delle compresse da adulti da dividere possono indurre errori nel dosaggio, esperti riuniti da OMS e UNICEF hanno indicato come la miglior formulazione le compresse orosolubili o simili (flexible solid oral dosage).
In caso di polmonite grave, qualora cioè sussistano altri criteri di gravità (cianosi, difficoltà ad alimentarsi, vomito, letargia, alterazioni dello stato di coscienza), viene consigliato un trattamento parenterale con penicillina o ampicillina in associazione a gentamicina. Il ceftriaxone è considerato un trattamento di seconda linea in caso di fallimento.
In caso di bambini con infezione da HIV, l’aggiunta del cotrimossazolo, nel sospetto di polmonite daPneumcystis jirovecii, è consigliato solo in bambini con meno di un anno, visto che i casi si concentrano in questa fascia di età.
Membri delle comunità, volontari opportunamente addestrati (community health workers), sono stati impiegati con successo in numerosi programmi sanitari: nel trattamento della malaria e delle elmintiasi, nelle campagne vaccinali, nella distribuzione delle zanzariere e anche nel trattamento della polmonite, compresa la polmonite con chest indrawing.
Queste nuove raccomandazioni possono avere una serie di vantaggi pratici. Semplificano la classificazione e il trattamento per gli operatori riducendo la possibilità di errore. Riportano la gestione di molti casi alla portata di personale anche poco qualificato. Riducono l’indicazione al ricovero lasciando il bambino e la mamma, che di solito lo assiste, nel loro ambiente, attenuando il disagio anche per gli altri bambini della famiglia, riducendo i costi per la famiglia e per il sistema sanitario.
Enrico Tagliaferri. Infettivologo. Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Risorse
- Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities[PDF: 294 Kb]. World Health Organization, 2014