Scrivere un protocollo di ricerca collaborativa

L’arruolamento dei pediatri per lo studio sull’applicabilità di linee guida in pediatria ambulatoriale nell’otite media è terminato. Pubblichiamo comunque il protocollo di ricerca come esempio di "come si scrive un protocollo d’indagine" per richiedere collaborazioni. (tab. 1)  

L’otite media acuta (OMA) rappresenta una delle patologie più comuni ed ogni anno il 30% dei bambini al di sotto dei tre anni ed il 65%-93% entro i sette anni è visitato per almeno un episodio di OMA.
Nella maggioranza dei casi la patologia ha una durata molto breve, con risoluzione spontanea del dolore e/o degli altri sintomi in 48-72 ore. In Italia (ed in quasi tutti i paesi "ricchi") i medici trattano un bambino con OMA con un antibiotico.
Questa pratica, comune a quasi tutti i paesi (anche se con molte differenze rispetto al tipo ed alla durata della terapia antibiotica) è stata recentemente messa in discussione, sull’esempio di quanto viene fatto da anni dai medici olandesi.
Per rispondere al quesito sull’opportunità di utilizzare in prima istanza l’antibiotico in letteratura sono state pubblicate quattro revisioni sistematiche degli studi clinici controllati.
I risultati evidenziano che il trattamento antibiotico, rispetto al non trattamento, ha un beneficio assai modesto sulla remissione dei sintomi iniziali e nessun vantaggio su alcuni esiti a distanza in entrambi i gruppi il 60% dei bambini non ha più otalgia dopo 24 ore dall’inizio della sintomatologia.
Tra il secondo ed il settimo giorno (periodo in cui solo il 14% dei bambini trattati con placebo presenta ancora otalgia), una minore percentuale di casi trattati con l’antibiotico ha dolore rispetto ai non trattati.
Per prevenire un caso di otalgia bisogna però utilizzare l’antibiotico in diciannove bambini dei quali diciotto non hanno alcun beneficio. La terapia antibiotica sembra ridurre la frequenza di OMA controlaterale, ma non modifica la durata dell’ipoacusia, né il rischio di perforazione della membrana timpanica e la ricorrenza di OMA. La frequenza di vomito, diarrea e rash cutanei è raddoppiata nei pazienti trattati.
Un recente trial clinico randomizzato (RCT) ha valutato gli effetti del trattamento antibiotico nei bambini da sei mesi a due anni, mostrando un modesto beneficio della terapia antibiotica: per migliorare la sintomatologia dopo quattro giorni in un bambino, bisogna trattarne otto.
L’obiettivo principale della ricerca è di verificare, in un contesto "reale" di pediatria ambulatoriale, l’applicabilità di una linea guida che mira ad un approccio più razionale all’uso dell’antibiotico, cioè il non uso in prima istanza dell’antibiotico, fatta eccezione per particolari condizioni cliniche predefinite. Ciò dovrebbe consentire di quantificare non solo la frequenza attesa dei successi ed insuccessi clinici, ma anche quante volte l’eventuale fallimento della strategia terapeutica è dovuto ad ostacoli a priori, che possono avere a che fare con contesti assistenziali e culturali (per esempio l’atteso rifiuto dei genitori).

Gli obiettivi quindi sono:

- verificare l’applicabilità nell’ambulatorio del pediatra di base di una proposta terapeutica che non preveda, se non in casi selezionati, l’uso dell’antibiotico;

- verificare la fattibilità di studi di applicabilità di linee guida nella pediatria ambulatoriale.

Si tratta di uno studio multicentrico che prevede l’applicazione di un protocollo di comportamento terapeutico per la popolazione in esame sia per verificarne la fattibilità in ambulatorio che per confermarne l’efficacia clinica. Chi aderisce alla ricerca dovrà includere nello studio tutti i bambini con OMA di età compresa tra il 6" mese compiuto e i 14 anni (13 anni + 364 giorni) che, durante un periodo predefinito di osservazione (dal 1 Febbraio al 30 Marzo 2001) si presentano al pediatra entro 24-36 ore dall’inizio della sintomatologia. Il reclutamento è al massimo di dodici casi per pediatra arruolati in maniera consecutiva.

L’OMA è definita dalla contemporanea presenza di:

a) sintomi clinici: febbre (>38"C rettale o >37,5"C cutanea) e/o otalgia e/o irritabilità;

b) quadro otoscopico suggestivo di una forma acuta di OMA (arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione della membrana timpanica).

In presenza di un’iperemia lieve o di un’iperemia di un solo quadrante della membrana timpanica (MT), specie se associata ad una sintomatologia clinica d’infezione delle alte vie respiratorie, il paziente non va incluso nello studio, se non dopo un controllo a distanza di 2-3 giorni che confermi la diagnosi di OMA.

Non possono essere ammessi allo studio i bambini con:

- terapia antibiotica in corso;

- patologia concomitante rilevante in atto (asma, bronchite, broncopolmonite);

- sindrome di Down, fibrosi cistica, immunodeficienza, malformazioni cranio-facciali;

- MT non valutabile.

Non trattare in prima istanza con antibiotico

I bambini riceveranno un trattamento esclusivamente "sintomatico" (15 mg/Kg/dose di paracetamolo al bisogno, con una distanza minima di 5-6 ore dalla precedente somministrazione e lavaggi nasali con soluzione fisiologica). Dopo 48-72 ore dall’inizio della sintomatologia saranno ricontattati dal pediatra (telefonicamente o in visita) che deciderà se:

- proseguire o sospendere la terapia "sintomatica" in presenza di miglioramento (o guarigione);

- iniziare terapia con amoxicillina (75-90 mg/Kg/die in 2-3 dosi per non meno di cinque giorni) in assenza di miglioramento o guarigione dei sintomi clinici.

Trattare in prima istanza con antibiotico.

I bambini di età Misure di esito

Saranno "misurati":

- la proporzione di bambini che hanno le condizioni per il non trattamento antibiotico e che effettivamente non vengono trattati in prima istanza;

- la proporzione di bambini trattati in prima istanza con l’antibiotico e le motivazioni per il trattamento;

- la proporzione di bambini trattati in seconda istanza con l’antibiotico per:

a) persistenza della sintomatologia (otalgia, febbre) dopo 48-72 ore;

b) insorgenza di complicanze acute (ad es. mastoidite);

c) ricaduta (ricorrenza dei sintomi entro 10 giorni);

d) recidiva (ricorrenza dei sintomi tra l’11" e il 30" giorno).

Sulla base delle informazioni raccolte nella scheda anamnestica è prevista una valutazione più specificamente epidemiologica sulla definizione dei fattori di rischio associati alla mancata guarigione clinica (secondo un disegno di tipo caso-controllo).  

Per ogni paziente verrà compilato da parte del pediatra un profilo di base riguardante le caratteristiche cliniche, la terapia ed il follow-up valutato dopo 48-72 ore dall’inizio dei sintomi e dopo 30 giorni. È compito del pediatra contattare telefonicamente tutti i genitori dei bambini che non dovessero presentarsi alle visite di controllo previste; infatti, è essenziale riuscire a garantire un follow-up regolare di tutti i pazienti. Una volta compilate le schede dovranno essere inviate alla segreteria organizzativa, conservandone sempre una copia per eventuali verifiche o chiarimenti. l coordinatore locale dei gruppi verificherà le modalità e i tempi di invio delle schede da parte dei singoli partecipanti. L’invio delle schede potrà avvenire anche via internet attraverso un apposito sito creato ad hoc per la ricerca. L’elaborazione delle schede avverrà tramite Epi-Info.  

Si prevede la partecipazione di 150 pediatri appartenenti a 14 gruppi locali ACP, con il reclutamento di circa 1400 casi di OMA.  

Tutti i partecipanti allo studio riceveranno al termine dello studio un rapporto finale dei risultati, che rappresenterà l’oggetto di discussione di incontri formali. I risultati saranno oggetto di pubblicazione a nome di tutto il gruppo.  

Il Comitato Scientifico è garante della correttezza della gestione dello studio, sia per gli aspetti scientifici che di conduzione della ricerca. Ne fanno parte: Maurizio Bonati (epidemiologo, "Istituto Mario Negri", Milano), Pierpaolo Mastroiacovo (pediatra, "Policlinico Gemelli di Roma"), Franco Raimo (pediatra, Verona), Giorgio Tamburlini (pediatra, "Ospedale Burlo Garofolo" di Trieste).  

Centro per la Salute del Bambino (via dei Burlo 1, 34123 Trieste; Tel. 0403220447 Fax 0403224842, ne fanno parte anche Federico Marchetti (pediatra, "Ospedale di Matera") e Sergio Conti Nibali (pediatra, Messina).