Anno. 2013, Volume. 20, N. 6, Pag. 252-255

Linee Guida a confronto: l’immagine e la ricerca (futile) della realtà

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Confronting guidelines: imaging and the (futile) search of truth. Use and abuse of diagnostic tests in febrile urinary tract infections This study compares 5 different diagnostic algorithms in children after a first febrile urinary tract infection through a retrospective simulation in terms of diagnosis, economic costs and radiation exposure. 304 children aged from 2 to 36 months included in a randomized Italian study IRIS1 had a complete diagnostic follow-up (ultrasonography scan, cystourethrogram and technetium99 DMSA scan in the acute phase and afterwards). The following Guidelines were virtually assigned to this population: Melbourne Royal Children’s Hospital (RCH), National Institute of Clinical Excellence (NICE), Top Down Approach (TDA), American Academy of Pediatrics (AAP) e Italian Society of Pediatric Nephrology (ISPN). The primary outcome was the the performance of each diagnostic protocol in terms of correct diagnoses or failed diagnosis in comparison with the results of the IRIS1 study, secondary outcomes were represented by both economic costs and radiation exposure. 22% of children has a vesico ureteral reflux (VUR); 15% a parenchymal scar. The TDA Guidelines showed the highest sensitivity for the identification of VUR and renal scarring, but also higher economic costs and radiation exposure. NICE and GPA Guidelines showed the best specificity for VUR; the ISPN Gui de lines showed the best specificity for scars. The NICE guidelines produced lowest economic costs while the AAP produced the lowest radiation exposure. However the impact of this study is limited since the diagnostic algorithms assessed were aimed at detecting also low grade renal scarring and low grade VUR, both not being considered a diagnostic goal. Il lavoro ha confrontato cinque differenti algoritmi diagnostici nei bambini dopo un primo episodio di infezione urinaria febbrile, attraverso una simulazione retrospettiva in termini di rendimento diagnostico, costi economici ed esposizione a radiazioni. La popolazione studiata era rappresentata da 304 bambini di età 2-36 mesi inclusi nello studio italiano controllato randomizzato IRIS1 e sottoposti a tutti gli accertamenti d’immagine (ecografia, uretro-cistografia minzionale e scintigrafia DMSA sia in fase acuta che a distanza). Sono state virtualmente applicate a questa popolazione le seguenti Linee Guida: Melbourne Royal Children’s Hospital (RCH), National Institute of Clinical Excellence (NICE), Top Down Approach (TDA), American Academy of Pediatrics (AAP) e Italian Society of Pediatric Nephrology (ISPN). L’esito primario era costituito dal rendimento di ogni protocollo diagnostico in termini di diagnosi corrette o mancate a confronto con i risultati dello studio IRIS; gli esiti secondari erano rappresentati dai costi economici e di radiazioni. Nel 22% dei bambini è stato identificato un reflusso vescico-ureterale (VUR) e nel 15% una cicatrice parenchimale. Il TDA ha mostrato la più alta sensibilità per l’identificazione di VUR e cicatrici renali, ma anche i costi economici e di radiazioni più elevati. Le Linee Guida NICE e AAP hanno dimostrato la miglior specificità per VUR e quelle della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica la miglior specificità per cicatrici. Le Linee Guida NICE sono risultate le meno costose e quelle AAP hanno prodotto la più bassa esposizione a radiazioni. È apprezzabile, pur con alcuni limiti, lo sforzo di confrontare il peso in termini di costi economici ed esposizione a radiazioni ionizzanti degli algoritmi studiati. Le conclusioni dello studio sono tuttavia limitate per quanto concerne la resa diagnostica, essendo di fatto superato l’obiettivo di riconoscere i VUR di basso grado, ma anche gli esiti cicatriziali sin dal primo episodio di infezione urinaria febbrile.